付表 18 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
事 業 所
フリガナ 名 称
所在地 （郵便番号 － ）
連絡先 電話番号メールア FAX番号
ドレス
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 第 条第 項第 号 施設の区分
有料老人ホーム 施設開設年月日
軽費老人ホーム 施設開設年月日
サービス付き高齢者向け住宅 施設開設年月日
管 理 者
フリガナ 住所 （郵便番号 － ）
氏 名
生年月日
当該特定施設で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 同一敷地内の他の事業所又
は 施 設 の 従 業 者 と の 兼 務
（兼務の場合記入）
名称 事業所番号
兼務する職種 及び勤務時間等
利用者数（推定数を記入） 人 （前年の平均値、新規の場合は推定数を記入）
要介護者 人
従業者の職種・員数 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 計画作成担当者 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常 勤（人）
非常勤（人） 常 勤 換 算 後 の 人 数
（人）
基 準 上 の 必 要 人 数
（人） 適合の可否 主
掲な 示 事 項
入居定員 居室数
利用料 法定代理受領分(一割負担分） 法定代理受領分以外
その他の費用 協
力 医 療 機 関
名称 主な診療科名
名称 主な診療科名
名称 主な診療科名
建 物 構 造 概 要
耐火建築物、準耐火建築物等の別
介護居室の 基準上の必要数値 適合の可否
１室の最大定員 人 人以下
運営推進会議の有無 有 ・ 無
＜記載上の注意事項＞
1 「適合の可否」欄には、記入しないでください。 2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を増設してください。
